31 Jul Exposiciones tempranas a contaminantes: “Tenemos mucho que aprender para valorar los riesgos del entorno”
SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRÍA/ JULIO 2019/ ENTREVISTA A LA INVESTIGADORA CEDEUS SANDRA CORTÉS SOBRE DIVERSOS TIPOS DE CONTAMINACIÓN EN CHILE Y EL EFECTO QUE ESTA TIENE EN LOS NIÑOS
La exposición a contaminantes es un tema País, de absoluta vigencia y altísima relevancia, en que nos vemos afectados todos quienes pertenecemos al mundo de la Salud y, más aún, la población en general, en especial aquellas comunidades que se desarrollan en ciudades con mayores niveles de contaminación, ya sea estacional o propia del entorno por la acción humana.
Para profundizar en esta problemática, entrevistamos a la Dra. Sandra Cortés Arancibia, integrante de nuestro Comité de Salud Ambiental SOCHIPE, quien además es doctora en Salud Pública y Magíster en Ciencias Biológicas con mención en Ciencias Ambientales de la Universidad de Chile. La doctora Cortés también participa en docencia, siendo Profesor Asistente del Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y su vasta experiencia la ha llevado a ser actualmente miembro del Comité Científico COP25, Chile 2019, e investigadora del Advanced Center For Chronic Diseases (ACCDIS) y del Centro de Desarrollo Urbano Sustentable (CEDEUS).
En general, ¿cómo evalúa la situación medioambiental en Chile?
En Chile existen diversas problemáticas ambientales, las que consideran alteraciones de la calidad ambiental del aire, suelo, alimentos y en menor medida en aguas (P. Pino et al., 2015).
Para la calidad del aire se identifican problemas por excedencia de las normas de calidad de aire en las grandes ciudades de Chile, sumando al menos 10 millones de chilenos expuestos al menos a material particulado y gases. Para su control existen normas primarias que regulan valores máximos y permiten establecer planes de prevención de contaminación, con el objetivo de proteger la salud de la población. En cualquiera de estos contaminantes regulados en Chile, los valores fijados exceden las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (S. Cortés A., Yohannessen V., Tellerías C., & Ahumada P., 2019).
En cuanto al suelo, Chile presenta variedad de suelos con características particulares y sobre los cuales se han desarrollado diversas actividades económicas, desde la minería a la agricultura, las que pueden modificar la composición de los suelos. Tanto durante estos procesos productivos, como cuando éstos dejan de operar, pueden depositarse diversos contaminantes que pueden generar, eventualmente, un mayor riesgo a la salud de las personas. Estos cambios en la calidad de los suelos pueden representar problemas de justicia ambiental y en la planificación territorial, toda vez que no existen otros instrumentos para su manejo. Chile, siendo un país de alta relevancia minera, no tiene una norma de suelos, tal como ocurre en otros países con similar actividad (Moya et al., 2019).
En relación con el agua, Chile dispone de abundantes regulaciones, especialmente en las aguas de uso potable por parte de las personas. En las ciudades abastecidas por grandes empresas sanitarias, se cumplen las regulaciones de contaminantes, con situaciones puntuales en que se cumplen parámetros como nitratos o arsénico. Sin embargo, hasta el día de hoy la calidad de las aguas de zonas rurales puede tener excedencia de algunos contaminantes, debido principalmente a la falta de fiscalizaciones y sistemas de vigilancia eficientes (P. Pino et al., 2015).
En cuanto a los alimentos, en el país existen sistemas de vigilancia de la calidad microbiológica y química de contaminantes, así como también de enfermedades que son transmitidas por alimentos (ETA). Los resultados de estos programas no son conocidos por las personas, las que pueden percibir riesgos mayores que lo que realmente se registra como casos de ETA. Sin embargo, tal como sucede en los países de más desarrollo, se evidencia un descenso en la ocurrencia de brotes por causas bacterianas, pero se observan eventualmente brotes asociados al contacto con virus, tal como Hepatitis A o Norovirus (Díaz T et al., 2012).
¿Cuáles son los contaminantes ambientales que más daño provocan en los niños chilenos?
Considerando el total de población infantil en Chile, y dada la variedad de daños en salud infantil, nuestra principal preocupación es la contaminación del aire, expresada principalmente por Material Particulado 2,5 y de 10 micrones y gases como el Dióxido de Azufre, Ozono y Óxidos de Nitrógeno. Las partículas, a diferencia de los gases, pueden depositarse a lo largo del árbol respiratorio; mientras menor sea el tamaño de las partículas, mayor es la capacidad de éstas de ingresar al aparato respiratorio y pasar luego al flujo sanguíneo. Así, el Material Particulado de 10 micrones (MP10) se queda en el tracto superior del sistema respiratorio, y el Material Particulado de 2,5 micrones (MP2,5), puede alcanzar fácilmente los bronquiolos terminales y los alvéolos y luego sangre (Oyarzún, Pino, Ortiz, & Olaeta, 1998). Especialmente las partículas más pequeñas, además, adsorben otros elementos químicos perjudiciales, tales como elementos traza metálicos, plaguicidas e hidrocarburos aromáticos poli cíclicos, por lo cual son activamente químicas con efectos sinérgicos, especialmente en exposiciones que ocurren desde edades tempranas y que se pueden manifestar en la edad adulta.
También nos preocupa el creciente contacto con elementos químicos presentes en alimentos, tales como plaguicidas y residuos de antibióticos y artículos de consumo en el entorno del niño, muchos de ellos derivados de los plásticos o elementos trazas, y que están presentes en ropas, envases de alimentos, muebles o coberturas de suelos, entre otros.
¿Qué daños genera la exposición a esos contaminantes?
La evidencia científica indica alteraciones respiratorias, tales como disminución de la función pulmonar, aumento de asma y bronquitis, cardiovasculares y deterioro cognitivo, así como reducción del peso al nacer, más partos pre término. En la edad adulta, estas exposiciones también se expresan con incremento de los riesgos poblacionales de diversas enfermedades crónicas, tal como diabetes, hipertensión y cáncer (Andreotti et al., 2010; Ferguson, O’Neill, & Meeker, 2013; Liu et al., 2013).
Muchos otros elementos químicos presentes en el entorno de los niños se caracterizan por alterar procesos metabólicos debidos a alteraciones tiroideas o bien a alteraciones hormonales (Norman, Carpenter, Scott, Brune, & Sly, 2013).
¿Qué políticas públicas se deben promover e instaurar para abordar esta problemática?
A fin de proteger la salud de los niños es fundamental generar políticas que permitan que vivan y estudien en entornos saludables, especialmente libres de la contaminación de aire y de agua, y con alimentos seguros. Para ello la Organización Mundial de Salud ha establecido una serie de recomendaciones (Más detalles en https://www.who.int/ceh/publications/hehc_booklet/es/), entre las cuales se señalan mensajes clave para orientar las acciones de las autoridades y equipos de salud.
Ejemplos aplicables en Chile consideran fuertes estrategias para mejorar la calidad del aire, tanto en ambientes exteriores como dentro de los hogares, reducir al máximo el contacto con sustancias químicas, entre ellas plaguicidas, especialmente aquellas prohibidas para su uso en países desarrollados por su evidencia de daño en salud.
Otras estrategias deben considerar la mejora del entorno de las escuelas y certificar la calidad química y microbiológica de los alimentos que son consumidos por los niños; en muchos casos, tenemos regulaciones para ello, pero no siempre es posible de fiscalizar adecuadamente el cumplimiento de lo que está regulado. Por tanto, nuestra tarea también es educar a los padres, a los equipos de salud y a las comunidades sobre los riesgos en el entorno de los niños donde sea que éstos vivan, estudien o jueguen.
En nuestro país, aún nos falta generar mejores datos sobre los factores de riesgo que determinan la salud ambiental infantil, incluyendo la cuantificación de la carga de morbilidad asociada al deterioro de la calidad ambiental, elementos fundamentales para la OMS a fin de mejor actuar. La Comisión de Salud Ambiental de la Sociedad Chilena de Pediatría ha tomado estas recomendaciones de la OMS como guía para su acción y abogar para mejorar la salud de los niños (Ortega-García et al., 2019).
Una de las recomendaciones internacionales para combatir el impacto de la contaminación es la promoción de defensores de la justicia ambiental. ¿A qué se refiere este concepto?
El concepto de justicia ambiental, surgido en Estados Unidos a principios de la década de los 80’, es entendido como una reivindicación social para visibilizar la desigualdad ambiental en donde vivían los pobres (Harvey, 1996), toda vez que existe una distribución socio-espacial de los perjuicios ambientales concentrada en donde viven los pobres (Dietz, 2014). Nosotros hemos comenzado a estudiar esto en el Centro de Desarrollo Urbano Sustentable (CEDEUS), pero en base a mi experiencia, todos los actores que quieran sumarse a este esfuerzo de construir entornos saludables son bienvenidos, considerando que nadie sobra para promover los derechos a la salud y a entornos libres de contaminación para los niños, mediante políticas integrales que incluyan salud, ambiente y determinantes sociales con foco en la infancia.
¿Qué instrumentos existen para la evaluación de los riesgos del entorno?
Chile aún tiene mucho que aprender de experiencias internacionales para valorar los riesgos del entorno y más aún para cuantificar los daños en salud asociados a la calidad del entorno. Aun cuando se ha fortalecido la institucionalidad ambiental, tenemos experiencias parciales que abordan los riesgos ambientales de grandes actividades productivas, pero aún queda por desarrollar cómo se integran las implicancias en salud, especialmente en grupos vulnerables de la población como lo son los niños, mujeres embarazadas, personas mayores y pacientes con enfermedades crónicas. Las políticas deben priorizar por la salud de las comunidades, pero esa decisión aún no es completamente abordada con los instrumentos actuales. Se debe conjugar la planificación territorial, la regulación normativa en mejores y más eficientes normas de calidad primaria y de emisiones específicas, junto con sistemas de vigilancia en las personas, al menos en los grupos más vulnerables, tanto de efectos en salud como en exposiciones de alto riesgo por sus potenciales daños en salud. Experiencias exitosas internacionales incluyen estas acciones con prioridad en los niños.
¿Qué son los objetivos del desarrollo sostenible, y cuáles sus plazos de consecución?
Los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS) son acuerdos que permiten fijar objetivos orientados a promover el desarrollo. Los objetivos fijados para el año 2015, buscaban que los países aunaran esfuerzos en la lucha contra la pobreza, el analfabetismo, el hambre, la falta de educación, la desigualdad entre los géneros, la mortalidad infantil y la materna, el VIH/sida y la degradación ambiental (ONU, 2018). Chile adscribe a estas metas, sin embargo, son orientaciones para generar planes específicos que se insertan en el quehacer de diversos organismos. Desde CEDEUS diversos investigadores recolectan información en pos de los objetivos de mejora de la calidad ambiental y se espera que éstos puedan mejorar políticas en organismos gubernamentales, tal como en el Consejo Nacional de Desarrollo Urbano (CNDU). En nuestro país debemos fijar los plazos y nuestras propias metas, y para ello todos están invitados.
¿Cuál es el rol de los equipos médicos en el abordaje de la salud ambiental?
Los equipos de salud son fundamentales para traducir la evidencia científica en planes y programas específicos que tomen en consideración los riesgos ambientales y los daños potenciales en salud. Para ello, es necesario formarles desde pregrado y luego fortalecer sus acciones mediante educación continua y programas de postgrados específicos en Ambiente y Salud. Hoy tenemos poca formación en estos temas, por lo cual, se valoran los esfuerzos de la Sociedad Chilena de Pediatría y su curso online de Salud Ambiental Infantil (Ver: https://medioambiente.sochipe.cl/v2/post.php?id=4), así como de la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental capítulo latinoamericano (ISEE-LA) y su curso online de Epidemiologia Ambiental realizado en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (Ver: https://mooc.campusvirtualsp.org/enrol/index.php?id=60)
Ante varios conflictos ambientales, en Chile se ha recurrido a realizar exámenes toxicológicos en los que se mide generalmente metales. ¿Podría orientarnos sobre qué exámenes solicitar, o qué muestras tomar, frente a la sospecha clínica de distintas intoxicaciones?
El monitoreo biológico es una herramienta más de las utilizadas en la evaluación de los riesgos para la salud y se utiliza cuando es necesario caracterizar las exposiciones a sustancias químicas a las que han podido tener acceso y contacto las personas de una comunidad. Sin embargo, estimo que, en el país, aún nos falta comprender las ventajas y limitaciones que tiene el realizar la medición de contaminantes o de sus metabolitos para dar cuenta de la exposición a estos contaminantes en la población.
Algunos biomarcadores de exposición son, por ejemplo, los niveles de plomo en sangre (Pb en sangre), los niveles de arsénico inorgánico en orina (As urinario), otros metales en pelo, o cotinina en saliva. Estos marcadores biológicos de la exposición pueden representar exposiciones del pasado (concentración de plomo en dientes), exposiciones recientes a una fuente externa (por ejemplo, compuestos orgánicos volátiles en el aire exhalado), o incluso fuentes futuras de exposición interna (plaguicidas en el tejido adiposo). Dentro de sus ventajas, confirman que se ha producido la exposición, y también puedan dar una medición integral de la exposición. Su principal desventaja es la dificultad para caracterizar las diferentes fuentes que contribuyen a la exposición total de la persona y que es lo que medimos en cada persona (Organization., 2001).
En general, los niveles de exposición medidos en muestras de poblaciones chilenas se mantienen en rangos bajos, considerando lo establecido internacionalmente. Sin embargo, el foco ha sido Pb en sangre y As en orina. En países desarrollado, su uso se ha incorporado dentro de los sistemas nacionales de vigilancia. Por ejemplo, en EE.UU. se incluye la medición de plomo en sangre en niños (Meyer et al., 2003) y adultos (Centers for Disease & Prevention, 2011). En población infantil se aprovechan las instancias de las encuestas nacionales de salud y examen nutricional, en niños de 1 a 5 años, utilizándose procedimientos estandarizados para la recolección de datos y en las pruebas de laboratorios. Resultados de esta vigilancia muestran que cada vez los valores de Pb en sangre se reducen cada vez más a consecuencia de estrategias poblacionales orientadas a reducir la exposición. En Chile, una vez regulado el nivel de plomo en las bencinas, los niveles de Pb en sangre se redujeron sustancialmente, siendo ésta una estrategia poblacional que benefició a todos los niños de Chile (Paulina Pino, Walter, Oyarzún, Burden, & Lozoff, 2004). Nuestros estudios, recientemente terminados, en la ciudad de Antofagasta, muestran que los niveles de Pb en sangre son bajos, mientras que para el As hemos constatado que sigue siendo un elemento químico presente tanto en el ambiente como en las personas del norte de Chile (S. Cortés A., Ríos, JC, Cook P., Leiva, C, Torres, M., Villarroel, L., Medel, P., Mena, P., 2019).
Respecto de la pregunta en el contexto clínico, mi sugerencia es que el uso del monitoreo de Pb en sangre debe realizarse con cautela, ya que en general, los valores observados en los estudios chilenos más bien dan cuenta de exposiciones a niveles bajos y que en general no han requerido de intervenciones clínicas dado que no han tenido manifestaciones asociadas a intoxicaciones agudas. En Chile, lo que suele observarse, son valores asociados al contacto de las personas con fuentes específicas, y para su control se recomienda realizar estrategias poblacionales orientadas al control de las emisiones de cualquier tipo en las fuentes específicas. Todo valor de un contaminante que pueda ser medido en una matriz biológica solo da cuenta de que existió la exposición, pero eso no es garantía de un daño agudo en salud; dado que puede haber aumentos de riesgos poblacionales en diversas enfermedades crónicas, nuestra apuesta es reducir la exposición a contaminantes ambientales y químicos tóxicos en todo el entorno donde los niños estudian, juegan y viven, y eso se aborda con diversas estrategias poblacionales, muchas recomendadas por la OMS (Organization, 2019).
¿Cómo visualiza el rol de las comunidades organizadas frente a las situaciones de amenazas ambientales?
La ciudadanía puede contribuir a la reducción de la contaminación del aire, mediante diferentes acciones. Para ello, primero que todo se necesita que la población tenga educación ambiental con foco en Ambiente y Salud; esto ayudará a generar conciencia en las personas, pero también a ejercer tareas de abogacía para la construcción de entornos saludables en todos los aspectos de la vida, es decir, nuestro hogar, nuestro barrio, nuestro lugar de trabajo.
De manera complementaria, y solo como una ayuda más, las personas pueden contribuir a la disminución de la contaminación modificando sus estilos de vida, incluyendo por ejemplo el reciclaje, el reuso y reduciendo especialmente el consumo de bienes no necesarios. Se requiere una gestión compartida entre las personas, las comunidades, las empresas y, por cierto, las entidades gubernamentales responsables del Ambiente y la Salud.
Otros ejemplos son reducir el uso de combustibles contaminantes para calefaccionar y cocinar en el hogar, fomentar el uso de transporte público, reducir y desincentivar el uso del automóvil, son cuestiones que pueden hacer las personas. En el ámbito de la industria, existen tecnologías limpias que reducen emisiones de industrias, fomentar la gestión mejorada de desechos urbanos y agrícolas, mediante el uso de incentivos u otros instrumentos. No se debe dejar de considerar el uso de la planificación urbana que cautele entornos saludables.
¿Cuál es su opinión respecto de la situación que se vive en Quintero y Puchuncaví?
Lo acontecido debe entenderse como parte de un proceso histórico que comienza a mediados del siglo pasado, cuando las empresas se empiezan a instalar en la zona con un marco regulatorio deficiente en cuanto a criterios que protegieran la salud de las personas. De a poco la zona se comienza a poblar con las familias de los trabajadores, sin un programa de vigilancia de salud pública específica para estas comunidades, expuesta a una cantidad creciente de mezclas de contaminantes.
El impacto real y de corto plazo es evidente, con deterioro de la salud respiratoria y cardiovascular a lo menos, en la población en su totalidad. Lo que hoy se evidencia es un aumento de los riesgos en salud de varias enfermedades crónicas cuyo proceso de incubación comenzó a lo menos hace 20 o 30 años atrás. Mientras no tengamos claridad de las exposiciones actuales poco podremos saber de los cambios futuros en salud poblacional. Nos preocupan los niños que hoy se exponen a este mix de contaminantes, pero también nos preocupa la respuesta que los equipos de salud pueden dar en este escenario de incertidumbre respecto de las exposiciones actuales a contaminantes asociados al parque industrial de la zona.
¿Se han tomado las medidas necesarias?
Me temo que las medidas tomadas puedan ser más bien reactivas ante eventos de emisiones específicas identificadas por la población. La base para el control de los daños en salud en estos casos es el control de las emisiones de las industrias operando en el parque industrial, cualquiera sea la naturaleza de estas emisiones y las actividades desarrolladas. En paralelo, debe potenciarse el desarrollo de sistemas integrales de vigilancia sanitaria ambiental, identificando eventos centinela en salud, asociados a las emisiones de mayor riesgo poblacional, junto con una vigilancia activa de estas emisiones. Este sistema de vigilancia sanitaria ambiental debe, además, potenciar la comunicación de riesgos efectiva con la comunidad, de manera de mantener a las personas informadas de los riesgos reales en su entorno, con una efectiva atención de salud para los problemas de salud más prevalentes en la zona, con foco en los niños, mujeres embarazadas y en personas mayores y con comorbilidades respiratorias y cardiovasculares.